Сравнение биологических и механических протезов клапанов сердца
Бескаркасные клапаны отличаются великолепной приживаемостью, низким риском инфицирования и являются лучшим выбором при разрушении корня аорты, эндокардите, абсцессе этой области. Бесшовные биопротезы могут имплантироваться с помощью катетерной технологии (TAVI), эффективны при выраженном кальцинозе аорты, у пациентов с высоким хирургическим риском. Протезирование клапанов сердца решает проблему восстановления правильной циркуляции крови в нем и предупреждает развитие сердечной недостаточности. Как правило, протезы клапанов имплантируются, если выполнить реконструктивную пластику собственного клапана пациента невозможно из-за выраженного повреждения его элементов или подклапанных структур.
Идеальный протез клапана должен:
- бесперебойно функционировать в течение всей жизни пациента;
- вызывать минимум осложнений;
- не снижать качество жизни, в том числе постоянным приемом требующей регулярного контроля антикоагулянтной терапии;
- не влиять негативно на остальные структуры сердца.
К сожалению, из десятков модификаций механических и биологических протезов, ни одна не отвечает в полной мере этим требованиям. Как механические, так и биологические протезы имеют преимущества и недостатки, которые врач должен учитывать, делая выбор для конкретного пациента. Основные различия механических и биологических протезов клапанов заключаются в следующем:
|
Характеристики протеза и особенности клинической ситуации |
Механические протезы |
Биологические протезы |
|---|---|---|
|
Срок службы |
более 20 лет |
до 15 лет, отдельные модификации у пациентов старше 60 лет – до 25 лет |
|
Необходимость в повторной операции для замены протеза |
отсутствует, если не возникли осложнения |
присутствует через определенное время, в зависимости от скорости деградации |
|
Выживаемость через 10-15 лет |
выше |
ниже в связи с высокой частотой ревизионных повторных операций, при которых смертность в 2 раза выше, чем при первичной |
|
Риск тромбоэмболических осложнений |
высокий |
низкий |
|
Необходимость в пожизненной антикоагулянтной терапии |
да |
как правило, нет. Часто антикоагулянты назначаются в первые 3 месяца после операции, а дольше – только при высоком риске тромбоза, например, из-за фибрилляции предсердий |
|
Невозможность регулярного лабораторного контроля пожизненной антикоагулянтной терапии один раз в 5-14 дней для коррекции доз препаратов |
имплантация противопоказана |
имплантация показана |
|
Риск кровотечений |
высокий |
низкий |
|
Возраст пациента |
до 60 лет |
после 60 лет |
|
Непереносимость или противопоказания к применению антикоагулянтов |
не имплантируют |
имплантируют |
|
Влияние на форменные элементы крови и белки плазмы |
негативное |
отсутствует |
|
Сопротивление потоку крови |
высокое, повышающее нагрузку на сердце |
низкое, не повышающее нагрузку на сердце |
|
Склонность к инфицированию |
более низкая |
более высокая, за исключением отдельных модификаций |
|
Планирование беременности после протезирования клапана |
не имплантируют |
имплантируют |
Исходя из этих позиций, складывается общемировая статистика протезирования клапанов сердца – имплантируется приблизительно 2/3 механических и 1/3 биологических протезов. Причем в странах, где большинству пациентов невозможно обеспечить качественный мониторинг антикоагулянтной терапии, а также в возрастных группах пациентов старше 60 лет – ситуация прямо противоположная.
Важно, что технологии протезирования клапанов сердца непрерывно прогрессируют. Так, профессор Даниэль Битран, возглавляющий Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, подчеркивает, что там применяются биологические протезы клапанов нового поколения, срок службы которых может достигать 25 лет, если они имплантированы пациентам старше 60 лет, когда скорость их деградации снижается. В этой клинике, а также в Немецком кардиоцентре в Берлине применяются бесшовные и бескаркасные биопротезы клапана аорты.
Бескаркасные клапаны отличаются великолепной приживаемостью, низким риском инфицирования и являются лучшим выбором при разрушении корня аорты, эндокардите, абсцессе этой области. Бесшовные биопротезы могут имплантироваться с помощью катетерной технологии (TAVI), эффективны при выраженном кальцинозе аорты, у пациентов с высоким хирургическим риском.
Некоторые принципы выбора протезов клапанов сердца и ведения пациентов с ранее установленными клапанами в особых клинических ситуациях:
|
Клиническая ситуация |
Механический протез |
Биологический протез |
|---|---|---|
|
Наступление беременности, которую пациентка желает сохранить, при уже установленном протезе |
Непрерывный контролируемый прием прямых или непрямых антикоагулянтов с учетом профилактики пороков плода до 36-й недели, далее – перевод на нефракционированный гепарин |
Как правило, молодым женщинам биологические протезы не имплантируют, но если он был все же установлен, врач имеет больше возможностей ограничения приема антикоагулянтов, нежелательных для плода |
|
Протезирование у детей и подростков |
Показан |
Противопоказан |
|
Протезирование у молодых людей 25-35 лет |
Показан |
Относительно противопоказан |
|
Необходимость в постоянном гемодиализе |
Индивидуальный подход с учетом повышенного риска инсультов и кровотечений |
Индивидуальный подход с учетом высокой скорости деградации протеза, по сравнению с пациентами без гемодиализа |
|
Протезирование трикуспидального клапана |
Высокий риск тромбоза из-за низкого давления и медленного кровотока |
Низкий риск тромбоза и медленная деградация по сравнению с биопротезами в аортальной и митральной позициях |
Даже по столь краткому анализу можно судить о том, насколько сложен оптимальный выбор механического или биологического протеза сердца, сколько принципиально важных вопросов приходится решать врачу, взвешивая предпочтительность имплантации той или иной модели применительно к конкретной клинической ситуации. Поэтому пациенты ведущих кардиохирургов мира в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине имеют преимущества еще на предоперационном этапе, так как им гарантирован индивидуальный подход и всесторонне взвешенное решение, в обязательном порядке согласованное с ними.